Ciatica

La ciática, o radiculopatía lumbosacra, es una condición en la cual hay una alteración en la función de una o más raíces de los nervios lumbosacros (espalda baja), produciendo dolor de alta intensidad tipo corrientazo que inicia en la espalda y termina en el pie

Hay múltiples causas de ciática pero la más común es la compresión de las raíces nerviosas. Dicha compresión se debe, en la mayoría de los casos, a una hernia discal o a una estenosis espinal secundaria a artritis degenerativa (artrosis de columna). La compresión de las raíces causa inflamación de las mismas, lo cual genera impulsos nerviosos involuntarios responsables de los síntomas de esta entidad. Otras causas compresivas incluyen anormalidades congénitas de la columna (por ejemplo, espina bífida) y traumas como fracturas de las vértebras lumbares. Sin embargo, hay afecciones no compresivas que ocasionan la misma sintomatología como neuropatías en pacientes diabéticos, infecciones por microorganismos como el herpes, condiciones inflamatorias como el síndrome de Guillain-Barré, tumores como metástasis vertebrales y anormalidades vasculares. Afortunadamente, estas últimas causas son muy raras.

Los síntomas y signos dependen del nivel en el cual se esté comprimiendo la raíz:

• La compresión más frecuente se presenta entre la quinta vértebra lumbar y la primera vértebra sacra (L5 – S1), es decir, se comprime la quinta raíz lumbar (L5). El cuadro se caracteriza por dolor de espalda que se irradia lateralmente por la pierna y hasta la planta del pie del mismo lado; una sensación muy similar a un corrientazo. Al examen físico puede haber disminución de la fuerza y de la sensibilidad de la pierna y el pie y, en casos crónicos, atrofia de los músculos de la pierna. Los reflejos osteotendinosos pueden estar normales.
• Cuando la compresión se produce a nivel de la primera raíz sacra (S1), hay dolor en la parte posterior de la pierna y hasta el pie. El examen físico se caracteriza por debilidad a la flexión del tobillo, disminución de la sensibilidad en la cara posterior de la pierna y lateral del pie y pérdida del reflejo aquiliano.
• La compresión de raíces L2, L3 y L4 suele ocurrir en adultos mayores y el principal síntoma es el dolor de espalda que se irradia por la cara anterior del muslo, cara medial de la pierna y hasta el arco del pie.

El diagnóstico de la ciática es clínico y se puede identificar el nivel de la lesión con el examen físico; por esto, la historia clínica debe contener una descripción detallada de las características del dolor y el examen físico debe incluir un examen neurológico pormenorizado que compare los dos miembros inferiores. En la mayoría de los casos el diagnóstico es muy sencillo por lo que en primera instancia no se necesitarían imágenes complementarias, especialmente si no hay banderas rojas que sugieran que la causa es diferente a una compresión mecánica. No obstante, en pacientes con síntomas persistentes o banderas rojas se pueden considerar otros diagnósticos, en cuyo caso se debe tomar una resonancia magnética de columna lumbosacra que es la imagen de elección (a diferencia de una tomografía o TAC, la resonancia es capaz de identificar enfermedades inflamatorias, malignas y vasculares; además, no maneja radiación); el TAC es más efectivo para visualizar alteraciones o defectos del hueso pero no permite valorar las raíces nerviosas. Si los exámenes imagenológicos son negativos o inconclusos y el médico considera preciso continuar el estudio de la ciática, se pueden solicitar pruebas de electrodiagnóstico como la electromiografía o los exámenes de conducción nerviosa ya que estos valoran la integridad de los nervios y su conexión con los músculos que inervan.

El tratamiento de estos pacientes se basa en dos pilares: el primero consiste en un tratamiento sintomático para restringir el dolor mientras que el segundo consiste en un tratamiento específico para la entidad causante del mismo.

• El tratamiento sintomático es de gran importancia pues puede ser el único tratamiento necesario. Este se basa en la administración de analgésicos tales como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y Acetaminofén, terapia física, ejercicios en casa y disminución del peso corporal. No se recomienda el uso crónico de opioides debido al riesgo de efectos secundarios y dependencia, pero algunos pacientes se pueden beneficiar de medicamentos para el dolor neuropático tales como gabapentina o Pregabalina.
• Por otro lado, el tratamiento específico depende de la causa del dolor. Por ejemplo, si la causa es una compresión mecánica (hernia discal o artrosis de columna) y los síntomas son persistentes a pesar del tratamiento sintomático, se puede considerar cirugía para aminorar los mismos; pero si la causa es una malformación de la columna, por ejemplo, se puede considerar cirugía inmediatamente. De todos modos, el manejo específico dependerá de las características individuales de cada paciente.

Las estrategias para la prevención del dolor de espalda y de la ciática han sido de dificultosa implementación por la heterogeneidad de las actividades y trabajos de la población, razón por la cual no se han podido establecer guías de prevención. Sin embargo, se pide a los pacientes mantener posiciones ergonómicas en el trabajo y un peso adecuado y realizar actividad física para evitar exacerbaciones del dolor.

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